Ligamento Cruzado Anterior

O Ligamento cruzado anterior (LCA) é o principal responsável  pela estabilidade anterior do joelho. Ele tem sua origem na região medial do condilo femoral lateral e sua inserção  na região  anterior da tíbia.

A lesão  do LCA é muito  frequente em  praticantes de atividade física, principalmente naquelas com  grande necessidade de rotação do joelho e mudança de rotação, durante um  entorse do  joelho .

O mecanismo de lesão mais comum é o  trauma indireto (“sozinho”),  geralmente um  entorse em  valgo com rotação  interna do  fêmur sobre a tíbia (o joelho “vira para dentro”),  seguido  e um estalo  no joelho,  que pode ser audível  ou  não. O paciente não  consegue continuar na pratica esportiva e o  joelho apresenta um  edema derrame (inchaço) considerável em  até uma hora após a lesão.

Após a fase aguda, 1 a 2 semanas, a dor e o edema no joelho  diminuem e o  paciente passa a queixar-se de instabilidade no joelho (o  joelho “sai do lugar”, “falha”, “escapa”)  principalmente para as atividades de rotação  do  joelho.

É muito comum a lesão  do LCA estar associada a outras lesões do joelho,  como  meniscos,  ligamento  colateral  medial ,  ligamento  colateral  lateral e ligamento  cruzado posterior e lesões de cartilagem ,  dependendo  da intensidade do  entorse.

Diagnostico

O diagnostico da lesão do LCA é clinico, o paciente que apresenta entorse do joelho, seguido  e estalo  e edema ,  que não  consegue continuar na pratica esportiva apresentam  90% de ter lesionado  o LCA. Esse quadro associado ao exame físico compatível com instabilidade anterior do joelho (testes de lachmanm, gaveta anterior e pivot shift) é suficiente para realizar o diagnóstico.

O exame mais indicado para confirmar o diagnóstico é a ressonância magnética do joelho sem  necessidade de contraste. Que também ira mostrar se existem lesões associadas ou não.

Tratamento

O tratamento da lesão do  LCA depende muito  do  perfil  do  paciente, da expectativa de retorno ao  esporte, dos sintomas durante as atividades de vida diária. O tratamento pode ser cirúrgico (reconstrução do LCA) ou  não cirúrgico (fisioterapia, fortalecimento  e mudança de hábitos de vida).

O tratamento cirúrgico deve ser empregado em pacientes jovens, pois a instabilidade a longo prazo pode levar a uma artrose (desgaste) precoce do  joelho, pacientes que praticam atividades físicas com muita mudança de direção e rotação  do joelho e que não  querem deixar de praticar tal atividade,  paciente que sentem instabilidade para as atividades de vida diária e pacientes com  lesão  associadas.

O tratamento  não  cirúrgico,  geralmente, é empregado  em  pacientes de baixa demanda (pacientes sedentários) para os joelhos, pacientes sem queixa de instabilidade e artrose avançada,  independente da idade do paciente.

Reconstrução do lca

O tratamento cirúrgico mais indicado para a lesão do  lca é a reconstrução  do  ligamento , pois o tecido remanescente após a lesão , geralmente, perde sua função  e não apresenta condições de ser reparado (suturado). Mesmo nas lesões parciais, é necessária a reconstrução  da banda lesionada para restituir a estabilidade do joelho. Para realizar a reconstrução  do  lca é necessário  o uso  de enxerto.

Tipos de enxerto

Os enxertos para reconstrução ligamentar podem ser autólogos (do próprio paciente) ou  heterologos (enxerto  de cadáver),  este ultimo tipo é pouco utilizado  em nosso país devido  aos poucos serviços credenciados para processar esse tipo  de enxerto.

O enxerto  autólogo  tem  a vantagem  de ser biologicamente compatível  e ter maior força de tensão por se tratar de um tecido  que não  foi processado qimica e fisicamente. Porem  tem   a desvantagem  da morbidade do local  doador

• Tendões flexores (grácil e semitendineo)

Para esse tipo  de enxerto utilizamos os tendões do  musculo  grácil  e semitendineo,  que são  retirados através de uma pequena incisão(3-5cm0)na região  anteromedial  do joelho. É o tipo de enxerto  mais utilizado devido  a ser o  enxerto  com  maior força de tensão e com  baixa morbidade do local doador. A desvantagem desse tipo  de enxerto é  que em  alguns casos ele pode ser fino (<7mm) o que pode comprometer sua forca de tensão final e seu maior tempo de integração quando  comparado ao  tendão  patelar. Os tendões flexores são  estabilizadores secundários da estabilidade em  valgo do joelho,  então pacientes com  lesão do lcm  e/ou atividades que requerem  uma estabilidade em  valgo maior, podem se beneficiar do uso  de outro tipo de enxerto.

• Tendão patelar

Para esse tipo de enxerto utilizamos o  terço central do  tendão patelar, juntamente com  um plug ósseo da patela e da tíbia através de uma incisão  de 10 cm  na região anterior do  joelho. É um enxerto muito utilizado em  pacientes com  uma maior demanda do joelho para atividades específicas e para revisões (nova cirurgia de lca). Já foi  o  enxerto mais utilizado em  nosso meio , mas com  os novos estudos mostrando uma semelhança entre os resultados com  os tendões flexores e por se tratar de uma técnica com  maior morbidade local  e risco de complicações(ex: fratura da patela),  passou  a ser utilizado  em  casos mais específicos. A vantagem desse tipo  de enxerto  é sua maior rapidez de integração, por se tratar de um integração osso/osso e não  osso/tendão,  é um enxerto  com  uma ótima força de tensão e menos elatico que os tendões flexores, oque pode levar à um menor “afrouxamento” do  enxerto. A desvantagem  é a maior morbidade do  sitio doador,  com  uma recuperação  mais dolorosa e um pouco mais demorada uma maior incisão  e o risco  de complicações mais sérias (fratura da patela)

Cirurgia de reconstrução do lca

Para a reconstrução do lca costuma-se utilizar a técnica artroscópica (por vídeo dentro  do  joelho) do  joelho. Existem  vários métodos de fixação do  enxerto,  varias técnicas de confecção dos tuneis femoral e tibial.

De modo geral , a cirurgia se inicia pela realização dos portais anteriores artroscopicos do joelho a ser operado,  é realizada a inspeção  articular que ira confirmar a lesão  do lca e possíveis lesões associadas (lesão  condral ,  meniscos, etc…). Procede-se então  para a retirada do  enxerto,  conforme programação pre-operatória). Através de guias específicos são  confeccionados os tuneis femoral  e tibial de modo  artroscópico.

Após o  tratamento  de todas as lesões associadas o  enxerto  é passado  através dos tuneis e fixado de acordo  com  o  enxerto  e material  disponível,  geralmente parafuso de interferência e endobutton (dispositivo  de fixação cortical) ou  2 parafusos de interferência.

Reabilitação

Geralmente o paciente opera em um dia e tem  alta no dia seguinte , para melhor controle álgico,  o paciente pode dar carga parcial progressiva no membro  operado já  no  dia seguinte da cirurgia, com  o  uso  de muletas por 2 semanas para evitar a sobrecarga,  edema e dor, oque retardaria a recuperação pos operatória.

Após 2 semanas se da inicio na fisioterapia,  que será voltada para ganho de arco  de movimento (ADM) do joelho nas primeiras 6 semanas, após isso inicia-se o tratamento  voltado para fortalecimento muscular progressivo na fisioterapia.

Após 3 meses de pós operatório o paciente é liberado  para atividades de baixo  impacto e sem movimentos de rotação do joelho (natação,  hidroginástica, bicicleta)  e  fortalecimento na academia, evitando exercícios de cadeia cinética aberta com carga excessiva.

Geralmente com 4 a 6 meses de pos operatório, dependendo da reabilitação muscular do paciente,  inicia-se as atividades de impacto no joelho de maneira progressiva,  iniciando  com  uma caminhada na esteira,  seguido  de caminhada intercalado com corrida até o paciente conseguir retornar aos treinos de corrida ainda na esteira, após uma reabilitação completa da musculatura o  paciente está apto a realizar corrida na rua.

Esportes com movimentos de rotação, saltos e mudança de direção (futebol, basquete,  handbol,  vôlei, rugby, etc..) geralmente são  possíveis após 9 meses a 1 ano de pos operatório,  dependendo  da reabilitação  muscular e propriceptivo do joelho.