Ligamento Cruzado Anterior
O Ligamento cruzado anterior (LCA) é o principal responsável pela estabilidade anterior do joelho. Ele tem sua origem na região medial do condilo femoral lateral e sua inserção na região anterior da tíbia.
A lesão do LCA é muito frequente em praticantes de atividade física, principalmente naquelas com grande necessidade de rotação do joelho e mudança de rotação, durante um entorse do joelho .
O mecanismo de lesão mais comum é o trauma indireto (“sozinho”), geralmente um entorse em valgo com rotação interna do fêmur sobre a tíbia (o joelho “vira para dentro”), seguido e um estalo no joelho, que pode ser audível ou não. O paciente não consegue continuar na pratica esportiva e o joelho apresenta um edema derrame (inchaço) considerável em até uma hora após a lesão.
Após a fase aguda, 1 a 2 semanas, a dor e o edema no joelho diminuem e o paciente passa a queixar-se de instabilidade no joelho (o joelho “sai do lugar”, “falha”, “escapa”) principalmente para as atividades de rotação do joelho.
É muito comum a lesão do LCA estar associada a outras lesões do joelho, como meniscos, ligamento colateral medial , ligamento colateral lateral e ligamento cruzado posterior e lesões de cartilagem , dependendo da intensidade do entorse.
Diagnostico
O diagnostico da lesão do LCA é clinico, o paciente que apresenta entorse do joelho, seguido e estalo e edema , que não consegue continuar na pratica esportiva apresentam 90% de ter lesionado o LCA. Esse quadro associado ao exame físico compatível com instabilidade anterior do joelho (testes de lachmanm, gaveta anterior e pivot shift) é suficiente para realizar o diagnóstico.
O exame mais indicado para confirmar o diagnóstico é a ressonância magnética do joelho sem necessidade de contraste. Que também ira mostrar se existem lesões associadas ou não.
Tratamento
O tratamento da lesão do LCA depende muito do perfil do paciente, da expectativa de retorno ao esporte, dos sintomas durante as atividades de vida diária. O tratamento pode ser cirúrgico (reconstrução do LCA) ou não cirúrgico (fisioterapia, fortalecimento e mudança de hábitos de vida).
O tratamento cirúrgico deve ser empregado em pacientes jovens, pois a instabilidade a longo prazo pode levar a uma artrose (desgaste) precoce do joelho, pacientes que praticam atividades físicas com muita mudança de direção e rotação do joelho e que não querem deixar de praticar tal atividade, paciente que sentem instabilidade para as atividades de vida diária e pacientes com lesão associadas.
O tratamento não cirúrgico, geralmente, é empregado em pacientes de baixa demanda (pacientes sedentários) para os joelhos, pacientes sem queixa de instabilidade e artrose avançada, independente da idade do paciente.
Reconstrução do lca
O tratamento cirúrgico mais indicado para a lesão do lca é a reconstrução do ligamento , pois o tecido remanescente após a lesão , geralmente, perde sua função e não apresenta condições de ser reparado (suturado). Mesmo nas lesões parciais, é necessária a reconstrução da banda lesionada para restituir a estabilidade do joelho. Para realizar a reconstrução do lca é necessário o uso de enxerto.
Tipos de enxerto
Os enxertos para reconstrução ligamentar podem ser autólogos (do próprio paciente) ou heterologos (enxerto de cadáver), este ultimo tipo é pouco utilizado em nosso país devido aos poucos serviços credenciados para processar esse tipo de enxerto.
O enxerto autólogo tem a vantagem de ser biologicamente compatível e ter maior força de tensão por se tratar de um tecido que não foi processado qimica e fisicamente. Porem tem a desvantagem da morbidade do local doador
- Tendões flexores (grácil e semitendineo)
Para esse tipo de enxerto utilizamos os tendões do musculo grácil e semitendineo, que são retirados através de uma pequena incisão(3-5cm0)na região anteromedial do joelho. É o tipo de enxerto mais utilizado devido a ser o enxerto com maior força de tensão e com baixa morbidade do local doador. A desvantagem desse tipo de enxerto é que em alguns casos ele pode ser fino (<7mm) o que pode comprometer sua forca de tensão final e seu maior tempo de integração quando comparado ao tendão patelar. Os tendões flexores são estabilizadores secundários da estabilidade em valgo do joelho, então pacientes com lesão do lcm e/ou atividades que requerem uma estabilidade em valgo maior, podem se beneficiar do uso de outro tipo de enxerto.
- Tendão patelar
Para esse tipo de enxerto utilizamos o terço central do tendão patelar, juntamente com um plug ósseo da patela e da tíbia através de uma incisão de 10 cm na região anterior do joelho. É um enxerto muito utilizado em pacientes com uma maior demanda do joelho para atividades específicas e para revisões (nova cirurgia de lca). Já foi o enxerto mais utilizado em nosso meio , mas com os novos estudos mostrando uma semelhança entre os resultados com os tendões flexores e por se tratar de uma técnica com maior morbidade local e risco de complicações(ex: fratura da patela), passou a ser utilizado em casos mais específicos. A vantagem desse tipo de enxerto é sua maior rapidez de integração, por se tratar de um integração osso/osso e não osso/tendão, é um enxerto com uma ótima força de tensão e menos elatico que os tendões flexores, oque pode levar à um menor “afrouxamento” do enxerto. A desvantagem é a maior morbidade do sitio doador, com uma recuperação mais dolorosa e um pouco mais demorada uma maior incisão e o risco de complicações mais sérias (fratura da patela)
Cirurgia de reconstrução do lca
Para a reconstrução do lca costuma-se utilizar a técnica artroscópica (por vídeo dentro do joelho) do joelho. Existem vários métodos de fixação do enxerto, varias técnicas de confecção dos tuneis femoral e tibial.
De modo geral , a cirurgia se inicia pela realização dos portais anteriores artroscopicos do joelho a ser operado, é realizada a inspeção articular que ira confirmar a lesão do lca e possíveis lesões associadas (lesão condral , meniscos, etc…). Procede-se então para a retirada do enxerto, conforme programação pre-operatória). Através de guias específicos são confeccionados os tuneis femoral e tibial de modo artroscópico.
Após o tratamento de todas as lesões associadas o enxerto é passado através dos tuneis e fixado de acordo com o enxerto e material disponível, geralmente parafuso de interferência e endobutton (dispositivo de fixação cortical) ou 2 parafusos de interferência.
Reabilitação
Geralmente o paciente opera em um dia e tem alta no dia seguinte , para melhor controle álgico, o paciente pode dar carga parcial progressiva no membro operado já no dia seguinte da cirurgia, com o uso de muletas por 2 semanas para evitar a sobrecarga, edema e dor, oque retardaria a recuperação pos operatória.
Após 2 semanas se da inicio na fisioterapia, que será voltada para ganho de arco de movimento (ADM) do joelho nas primeiras 6 semanas, após isso inicia-se o tratamento voltado para fortalecimento muscular progressivo na fisioterapia.
Após 3 meses de pós operatório o paciente é liberado para atividades de baixo impacto e sem movimentos de rotação do joelho (natação, hidroginástica, bicicleta) e fortalecimento na academia, evitando exercícios de cadeia cinética aberta com carga excessiva.
Geralmente com 4 a 6 meses de pos operatório, dependendo da reabilitação muscular do paciente, inicia-se as atividades de impacto no joelho de maneira progressiva, iniciando com uma caminhada na esteira, seguido de caminhada intercalado com corrida até o paciente conseguir retornar aos treinos de corrida ainda na esteira, após uma reabilitação completa da musculatura o paciente está apto a realizar corrida na rua.
Esportes com movimentos de rotação, saltos e mudança de direção (futebol, basquete, handbol, vôlei, rugby, etc..) geralmente são possíveis após 9 meses a 1 ano de pos operatório, dependendo da reabilitação muscular e propriceptivo do joelho.