Cartilagem
A cartilagem hialina, que recobre as articulações sinoviais, são compostas principalmente de colágeno tipo 2, agua, condrocitos, glicosamina, condroitina e ac hialuronico. Sua principal função é permitir o deslizamento das articulações com mínimo atrito possível e absorção do impacto. A cartilagem articular não possui vascularização e enervação, é nutrida por difusão pelo liquido sinovial e por esse motivo a cartilagem tem um baixo potencial de regenerção.
A cartilagem é dividida em 4 zonas (superficial, transição, profunda e calcificada) e o grau de lesão da cartilagem é maior quanto profunda for a lesão.
Outerbridge:
Grau 1: amolecimento
Grau 2: fissuras
Grau 3: fibrilação (carne de caranguejo) que pode atingir o osso subcondral
Grau 4: exposição do osso subcondral
ICRS:
Grau 1: amolecimento com fissuras superficiais
Grau 2: fissuras ou fibrilações atingindo até 50% da espessura da cartilagem
Grau 3: fissuras ou fibrilações atingindo mais que 50% da espessura da cartilagem podendo atingir osso subcondral
Grau 4: lesão de espessura total com presença de edema e/ou cistos subcondrais
Pelo seu baixo potencial de regeneração, a lesão de cartilagem é uma condição que pode se tornar muito debilitante, por se tratar de uma lesão progressiva. Ela pode ser de causa degenerativa, traumática, sobrecarga ou idiopática.
As lesões degenerativas são aquelas que são dependente da idade, artrose incipiente, que pode ser antecipada dependendo dos fatores de risco, como lesões previas do joelho (menisco e ligamentos), fraturas articulares ou que alterem o eixo mecânico do joelho, sobrepeso, atividades de alto impacto e sedentarismo. Geralmente se apresentam com um quadro arrastado de dor e edema no joelho com piora progressiva e pior aso esforços.
As lesões traumáticas ocorrem geralmente após um entorse do joelho, trauma direto ou luxação da patela. Geralmente, os pacientes apresentam um quadro clinico bastante sintomático, com derrame articular persistente, dor geralmente localizada na região da lesão, que piora durante atividades que sobrecarregam a região acometida podendo ocorrer bloqueio ou travamento do joelho e sintomas de corpo livre(presença de fragmento solto dentro do joelho)
As lesões por sobrecarga atingem pacientes que realizam atividades físicas ou cotidianas com grande impacto ou movimentos repetitivos do joelho em conjunto com um fortalecimento inadequado da musculatura da coxa ou desequilíbrio muscular. Geralmente, os sintomas são desencadeados pela atividade de sobrecarga, podendo evoluir para as atividades de vida diária conforme a evolução da lesão.
As lesões idiopáticas, são aquelas em que não conseguimos identificar a causa da lesão. O quadro clínico vai depender do tamanho e tipo de lesão (osteocondrite dissecante, com ou sem fragmento deslocado, osteonecrose, etc..)
Tratamento
As lesões degenerativas, geralmente, devem ser tratadas inicialmente não cirurgicamente através da redução dos fatores de risco (obesidade, impacto) e melhora dos fatores protetores, fortalecimento muscular, fisioterapia e atividade física sem impacto. Ainda pode-se fazer uso suplementação com condroprotetores (glicosamina, condroitina, coalgeno tipo 2) e viscosuplementação dependendo do grau da lesão e dos sintomas.
As lesões traumáticas geralmente necessitam de tratamento cirúrgico, por se tratar de uma lesão aguda com possibilidade de reconstituição da cartilagem e diminuição da progressão da lesão, além dos sintomas geralmente serem muito debilitantes e não melhorarem sem o tratamento cirúrgico.
As lesões de sobrecarga devem ser tratadas através de melhora das condições locais do joelho , seja alterando o tipo de atividade, fortalecimento e correção dos fatores desencadeantes.
As lesões idiopáticas dependem do tipo da lesão e sua magnitude
Tratamento cirúrgico
Mosaicoplastia (transplante autólogo osteocondral – OATS)
Essa cirurgia tem como objetivo reconstituir de forma integral a lesão condral nas zonas de carga do joelho. Geralmente é a melhor opção para o tratamento de lesões traumáticas, agudas e com acometimento do osso subcondral de até 2cm² . Nessa cirurgia retira-se um, plug osteocondral (osso + cartilagem) de uma região saudável do joelho, porem que não é uma zona de carga, e transplanta esse plug para região da lesão após o preparo local. É uma cirurgia que pode ser feita de maneira artroscópica totalmente, dependendo do tamanho e localização da lesão ou de maneira aberta através de uma incisão parapatelar. Pode-se utilizar essa técnica para lesões maiores, utilizando-se mais de 1 plug, porem com piores resultados devido a morbidade da zona doadora e a dificuldade de reconstituir a anatomia original com mais de um plug.
Microfratrura
Essa cirurgia tem como objetivo estimular a formação de uma fibrocartilagem no local da lesão através de perfurações na região da lesão após o preparo local. Essa cirurgia é realizada artroscopicamente e geralmente é indicada para lesões mais degenerativas, sem acometimento do osso subcondral e em lesões até 4 cm², é uma cirurgia menos agressiva e sem morbidade adicional, porem a qualidade da fibrocartilagem formada não tem as mesmas características da cartilagem original.
AMIC
Essa cirurgia trata-se do mesmo procedimento da microfratura, porem após a realização da microfratura, uma membrana de colágeno é suturada e colada sobre a lesão para manter o coagulo formado pela microfratura e tentar formar uma fibrocartilagem de melhor qualidade, porem não é possível de realizar essa cirurgia artroscopicamente. Essa cirurgia é indicada para pacientes com lesão condral sem ou com acometimento do osso subcondral, pela possibilidade de enxertia, de até 6 cm².
Transplante heterólogo osteocondral
Essa cirurgia é a mesma que a mosaicoplastia descrita acima, porem é utilizado enxerto de cadáver. Existe a vantagem de não existir a morbidade da zona doadora, porem o enxerto de cadáver não tem a mesma qualidade do enxerto autólogo, pois ele precisa passar por um processo físico-quimico para diminuição do risco de infecção e rejeição do enxerto. Geralmente optamos por esse tipo de enxerto em lesões maiores (>4 cm²) onde a morbidade da zona doadora seria muito grande.
Desbridamento
Essa cirurgia é realizada, geralmente durante qualquer outro procedimento artroscópica do joelho onde é observada alguma lesão condral de espessura parcial (grau 1-3) e na vigência de corpos livres articulares. Nesse procedimento as lesões são regularizadas de maneira artroscópica através do uso de laminas especiais (shaver) e radiofrequência (desbridamento térmico/químico) além da retirada dos corpos livres quando presentes.
Reabilitação
Em quase todos os procedimentos de cartilagem, exceto o desbridamento, o paciente é orientado e restringir a carga no membro operado por até 6 semanas, para integração do enxerto ou formação da fibrocartilagem. A fisioterapia é iniciada já no pós operatório imediato com orientações sobre fortalecimento isométrico e inicio da mobilização do joelho, após a retirada dos pontos o fortalecimento e ganho de adm do joelho são trabalhados progressivamente. O retorno ao esporte geralmente acontece no 3 mês de poso operatório, dependendo da reabilitação do paciente