Ligamento  cruzado  posterior

O Ligamento cruzado posterior (LCP) é o principal responsável  pela estabilidade posterior do joelho. Ele tem sua origem na região  lateral  do  côndilo  femoral medial e sua inserção  na região  posterior da tíbia. O LCP é considerado o pivot central  do joelho.

A lesão do LCP é menos frequente do  que os outros ligamento  do  joelho (LCA, LCM e LCL). Geralmente a lesão do LCP é decorrente de um trauma de grande energia, acidentes automobilísticos, entorses graves e quedas de grandes alturas.

O mecanismo de lesão mais comum é o trauma direto na região anterior da tíbia com o joelho flexionado a 90°(trauma do painel), pode ocorrer devido  a um trauma indireto,  entorse grave, geralmente em hiperextensão do joelho, situação  onde o  LCA também pode romper,  e entorses graves associado a trauma direto  no joelho,  nessas condições lesões a probabilidade de uma lesão multi-ligamentar é grande.

O quadro clinico inicial é muito semelhante as outras lesões ligamentares do  joelho  e a intensidade do  quadro vai depender da gravidade das lesões associadas. Após a fase aguda, 1 a 2 semanas, a dor e o edema no joelho diminui. A instabilidade vai  depender das lesões associadas,  na lesão  isolada do  LCP as queixas de instabilidades não  são muito comuns, geralmente ocorre na lesão  grau 3 durante a pratica de atividades físicas, principalmente naquelas com  parada brusca,  saltos e movimentos de hiperextensão do joelho.

Diagnostico

O diagnostico da lesão do LCP é clinico. O exame físico é esclarecedor nas lesões isoladas o paciente vai  apresentar poucos sintomas e um exame físico compatível com  instabilidade posterior do joelho (testes de Lachmanm posterior,  gaveta posterior, sag test e Godfrey) é suficiente para realizar o diagnóstico. É muito importante a avaliação  de possíveis lesões associadas que são comuns.

O exame mais indicado para confirmar o diagnóstico é a ressonância magnética do joelho sem  necessidade de contraste. Que também ira mostrar se existem lesões associadas ou não.

Tratamento

O tratamento da lesão do LCP depende muito do perfil do paciente, da expectativa de retorno ao  esporte, dos sintomas durante as atividades de vida diária e atividades fisicas. O tratamento pode ser cirúrgico (reconstrução do LCP) ou não cirúrgico (fisioterapia, fortalecimento  e mudança de hábitos de vida).

O tratamento cirúrgico deve ser empregado em pacientes com lesão grau 3 isolada sintomática e pacientes com  lesões associadas onde a reconstrução do LCP é primordial  para reconstituir a estabilidade do pivot central  do joelho.

O tratamento não cirúrgico, geralmente, é empregado em pacientes com lesão grau 1 ou  2 isoladas do  LCP,  paciente de baixa demanda (pacientes sedentários) para os joelhos, pacientes sem queixa de instabilidade e artrose avançada,  independente da idade do paciente.

Reconstrução do LCP

O tratamento cirúrgico mais indicado para a lesão do  LCP é a reconstrução  do  ligamento , pois o tecido remanescente após a lesão , geralmente, perde sua função  e não apresenta condições de ser reparado (suturado). Para realizar a reconstrução  do  LCP é necessário  o uso  de enxerto.

Tipos de enxerto

Os enxertos para reconstrução ligamentar podem ser autólogos (do próprio paciente) ou  heterologos (enxerto  de cadáver),  este ultimo tipo é pouco utilizado  em nosso país devido  aos poucos serviços credenciados para processar esse tipo  de enxerto.

O enxerto  autólogo  tem  a vantagem  de ser biologicamente compatível  e ter maior força de tensão por se tratar de um tecido  que não  foi processado qimica e fisicamente. Porem  tem   a desvantagem  da morbidade do local  doador

• Tendão quadriceps

Para esse tipo de enxerto utilizamos o terço central do tendão  quadriceps, juntamente com um plug ósseo da patela através de uma incisão  de 10 cm  na região anterior do  joelho proximal a patela,  é o  enxerto  comumente utilizado,  pois tem um boa espessura (10 -12 mm) e é um  enxerto  longo,  o que facilita a sua fixação durante o processo cirúrgico. Outras vantagens são o plug ósseo que apresenta um integração  mais rápida uma ótima força de tensão, é menos elatico que os tendões flexores, oque pode levar à um menor “afrouxamento” do  enxerto. A desvantagem é a maior morbidade do sitio doador,  com  uma recuperação  mais dolorosa e um pouco mais demorada uma maior incisão  e o risco  de complicações mais sérias (fratura da patela),  quando  comparado  aos tendões flexores.

• Tendão patelar

Para esse tipo de enxerto utilizamos o  terço central do  tendão patelar, juntamente com  um plug ósseo da patela e da tíbia através de uma incisão  de 10 cm  na região anterior do  joelho. É um enxerto pouco utilizado nas reconstruções do LCP por se tratar de um  enxerto  curto,  o que limita os métodos de fixação  aos parafusos tipo poste e a presença de 2 plugs osseos também dificulta a passagem  do  enxerto. Porem é a primeira escolha de enxerto nos casos da técnica in lay. Apresnta as mesmas vantagens e desvantagens do  enxerto  de quadríceps citado  acima.

• Tendoes flexores (grácil e semitendineo)

Para esse tipo  de enxerto utilizamos os tendões do  musculo  grácil  e semitendineo,  que são  retirados através de uma pequena incisão(3-5cm)na região  anteromedial  do joelho. É o tipo de enxerto com  maior força de tensão e com  menor morbidade do local doador. A desvantagem desse tipo  de enxerto é  que em  alguns casos ele pode ser fino (<7mm) o que pode comprometer sua forca de tensão final,  sendo  necessário,  muitas vezes utilizar os tendões flexores de ambas as perna para ter um enxerto  de espessura adequada (pelo menos 10 mm) e seu maior tempo de integração quando  comparado ao  tendão  patelar e quadriceps. Os tendões flexores são  estabilizadores secundários da estabilidade em  valgo do joelho,  então pacientes com  lesão do lcm  e/ou atividades que requerem  uma estabilidade em  valgo maior, podem se beneficiar do uso  de outro tipo de enxerto.

Cirurgia de reconstrução do LCP

Para a reconstrução do LCP costuma-se utilizar a técnica artroscópica (por vídeo dentro  do  joelho) do  joelho. Existem vários métodos de fixação do enxerto,  varias técnicas de confecção dos tuneis femoral e tibial.

De modo geral, a cirurgia se inicia pela realização dos portais anteriores artroscopicos do joelho a ser operado, é realizada a inspeção  articular que ira confirmar a lesão  do LCP e possíveis lesões associadas (lesão  condral ,  meniscos, etc…). Procede-se então para a retirada do  enxerto,  conforme programação pre-operatória). Através de guias específicos são  confeccionados os tuneis femoral  e tibial de modo  artroscópico.

Após o  tratamento  de todas as lesões associadas o  enxerto  é passado  através dos tuneis e fixado de acordo  com  o  enxerto  e material  disponível,  geralmente parafuso de interferência na tibia e no fêmur, parafuso  de interferência e poste ou  parafuso  de interferência e um dispositivo  de fixação cortical

Reabilitação

Geralmente o paciente opera em um dia e tem alta no dia seguinte, para melhor controle álgico, o paciente pode dar carga parcial progressiva no membro  operado já  no  dia seguinte da cirurgia, com  o  uso  de muletas por 6 semanas para evitar a sobrecarga,  edema e dor, oque retardaria a recuperação pos operatória,  além  do  uso  de um brace longo  do  joelho com  anteriorização da tibia para evitar o  afrouxamento  do  enxerto..

Após 2 semanas se da inicio na fisioterapia,  que será voltada para ganho força de quadríceps e inicio  do  arco de movimento do joelho nas primeiras 6 semanas, após isso inicia-se o tratamento  voltado para o gando  de movimento  final  do  joelho e fortalecimento  progressivo de quadriceps

Após 3 meses de pós operatório o paciente é liberado  para atividades de baixo  impacto(natação,  hidroginástica, bicicleta) e sem movimentos de rotação do joelho,  mudança de direção , parada brusca ou  saltos. Pode iniciar um fortalecimento na academia, evitando exercícios de cadeia cinética aberta com carga excessiva.

Geralmente com 4 a 6 meses de pos operatório, dependendo da reabilitação muscular do paciente,  inicia-se as atividades de impacto no joelho de maneira progressiva,  iniciando  com  uma caminhada na esteira,  seguido  de caminhada intercalado com corrida até o paciente conseguir retornar aos treinos de corrida ainda na esteira, após uma reabilitação completa da musculatura o  paciente está apto a realizar corrida na rua.

Esportes com movimentos de rotação, saltos e mudança de direção (futebol, basquete,  handbol,  vôlei, rugby, etc..) geralmente são  possíveis após 9 meses a 1 ano de pos operatório,  dependendo  da reabilitação  muscular e proprioceptivo do joelho.