Cartilagem

A cartilagem hialina, que recobre as articulações sinoviais, são compostas principalmente de colágeno tipo 2,  agua,  condrocitos,  glicosamina,  condroitina e ac hialuronico. Sua principal função é permitir o deslizamento das articulações com mínimo atrito possível e absorção do impacto. A cartilagem articular não possui vascularização e enervação, é nutrida por difusão  pelo liquido  sinovial e por esse motivo  a cartilagem  tem um baixo potencial de regenerção.

A cartilagem  é  dividida em  4 zonas (superficial, transição,  profunda e calcificada) e o  grau  de lesão da cartilagem é maior quanto  profunda for a lesão.

Outerbridge:

Grau 1: amolecimento

Grau 2: fissuras

Grau 3: fibrilação (carne de caranguejo) que pode atingir o osso subcondral

Grau 4: exposição do osso subcondral

ICRS:

Grau 1: amolecimento com fissuras superficiais

Grau 2: fissuras ou fibrilações atingindo até 50% da espessura da cartilagem

Grau 3: fissuras ou fibrilações atingindo mais que 50% da espessura da cartilagem podendo atingir osso subcondral

Grau 4: lesão de espessura total com presença de edema e/ou cistos subcondrais

Pelo seu baixo potencial de regeneração, a lesão de cartilagem é uma condição que pode se tornar muito debilitante, por se tratar de uma lesão progressiva. Ela pode ser de causa degenerativa, traumática, sobrecarga ou idiopática.

As lesões degenerativas são aquelas que são dependente da idade, artrose incipiente, que pode ser antecipada dependendo dos fatores de risco, como lesões previas do joelho (menisco e ligamentos), fraturas articulares ou que alterem o eixo mecânico do joelho, sobrepeso,  atividades de alto impacto e sedentarismo. Geralmente se apresentam com um quadro arrastado de dor e edema no joelho com piora progressiva e pior aso esforços.

As lesões traumáticas ocorrem geralmente após um entorse do joelho, trauma direto ou luxação da patela. Geralmente, os pacientes apresentam um quadro clinico bastante sintomático, com derrame articular persistente, dor geralmente localizada na região  da lesão,  que piora durante atividades que sobrecarregam  a região  acometida podendo  ocorrer bloqueio ou travamento do  joelho e sintomas de corpo livre(presença de fragmento solto dentro do joelho)

As lesões por sobrecarga atingem pacientes que realizam atividades físicas ou  cotidianas com grande impacto ou movimentos repetitivos do joelho em conjunto  com  um fortalecimento inadequado da musculatura da coxa ou desequilíbrio muscular. Geralmente, os sintomas são desencadeados pela atividade de sobrecarga, podendo evoluir para as atividades de vida diária conforme a evolução da lesão.

As lesões idiopáticas, são aquelas em que não conseguimos identificar a causa da lesão. O quadro clínico vai depender do tamanho e tipo de lesão (osteocondrite dissecante,  com  ou  sem fragmento  deslocado,  osteonecrose,  etc..)

Tratamento

As lesões degenerativas, geralmente, devem ser tratadas inicialmente não cirurgicamente através da redução dos fatores de risco (obesidade, impacto) e melhora dos fatores protetores, fortalecimento muscular, fisioterapia e atividade física sem impacto. Ainda pode-se fazer uso suplementação com condroprotetores (glicosamina, condroitina,  coalgeno  tipo  2) e viscosuplementação dependendo  do  grau  da lesão  e dos sintomas.

As lesões traumáticas geralmente necessitam de tratamento  cirúrgico,  por se tratar de uma lesão  aguda com  possibilidade de reconstituição da cartilagem e diminuição da progressão da lesão,  além dos sintomas geralmente serem  muito  debilitantes e não  melhorarem  sem  o  tratamento  cirúrgico.

As lesões de sobrecarga devem ser tratadas através de melhora das condições locais do joelho ,  seja alterando o  tipo  de atividade,  fortalecimento e correção dos fatores desencadeantes.

As lesões idiopáticas dependem do tipo da lesão e sua magnitude

Tratamento cirúrgico

Mosaicoplastia (transplante autólogo osteocondral – OATS)

Essa cirurgia tem como objetivo reconstituir de forma integral a lesão condral nas zonas de carga do joelho. Geralmente é a melhor opção para o tratamento de lesões traumáticas, agudas e com acometimento  do  osso subcondral de até 2cm² . Nessa cirurgia retira-se um, plug osteocondral (osso + cartilagem) de uma região saudável do joelho, porem que não é uma zona de carga, e transplanta esse plug para região da lesão após o preparo local. É uma cirurgia que pode ser feita de maneira artroscópica totalmente, dependendo do tamanho e localização da lesão ou de maneira aberta através de uma incisão parapatelar. Pode-se utilizar essa técnica para lesões maiores, utilizando-se mais de 1 plug, porem com piores resultados devido  a morbidade da zona doadora e a dificuldade de reconstituir a anatomia original com mais de um plug.

Microfratrura

Essa cirurgia tem como objetivo estimular a formação de uma fibrocartilagem no local da lesão através de perfurações na região da lesão após o preparo local. Essa cirurgia é realizada artroscopicamente e geralmente é indicada para lesões mais degenerativas, sem acometimento do osso  subcondral e em  lesões até  4 cm², é uma cirurgia menos agressiva e sem  morbidade adicional, porem a qualidade da fibrocartilagem formada não tem  as mesmas características da cartilagem original.

AMIC

Essa cirurgia trata-se do mesmo procedimento da microfratura, porem após a realização da microfratura, uma membrana de colágeno  é suturada e colada sobre a lesão para manter o  coagulo formado pela microfratura e tentar formar uma fibrocartilagem  de melhor qualidade,  porem não é possível  de realizar essa cirurgia artroscopicamente. Essa cirurgia é indicada para pacientes com lesão condral sem ou com acometimento do osso subcondral, pela possibilidade de enxertia, de até 6 cm².

Transplante heterólogo osteocondral

Essa cirurgia é a mesma que a mosaicoplastia descrita acima, porem  é  utilizado enxerto de cadáver. Existe a vantagem de não  existir a morbidade da zona doadora,  porem  o  enxerto de cadáver não tem  a mesma qualidade do  enxerto  autólogo,  pois ele precisa passar por um  processo físico-quimico para diminuição  do risco  de infecção e rejeição do  enxerto. Geralmente optamos por esse tipo de enxerto em lesões maiores (>4 cm²) onde a morbidade da zona doadora seria muito grande.

Desbridamento

Essa cirurgia é realizada, geralmente durante qualquer outro procedimento artroscópica do joelho onde é observada alguma lesão  condral de espessura parcial (grau 1-3) e na vigência de corpos livres articulares. Nesse procedimento as lesões são regularizadas de maneira artroscópica através do uso de laminas especiais (shaver) e radiofrequência (desbridamento térmico/químico) além da retirada dos corpos livres quando  presentes.

Reabilitação

Em quase todos os procedimentos de cartilagem, exceto o desbridamento, o paciente é orientado e restringir a carga no membro operado por até 6 semanas,  para integração do  enxerto  ou  formação da fibrocartilagem. A fisioterapia é iniciada já no pós operatório imediato com  orientações sobre fortalecimento isométrico e inicio da mobilização do joelho,  após a retirada dos pontos  o fortalecimento  e ganho de adm do joelho são trabalhados progressivamente. O retorno ao  esporte geralmente acontece no 3 mês de poso operatório,  dependendo  da reabilitação do paciente