meniscos

Menicos

Menicos

O joelho apresenta dois meniscos, o menisco medial (mm) e o menisco lateral(ml). Os meniscos são estruturas semicirculares formadas de fibrocartilagem, cujos principais componentes são agua e colágeno tipo 1. As principais funções dos meniscos são  absorver impacto, distribuir o liquido  sinovial que ira nutrir a cartilagem e a estabilidade secundaria do joelho ,  aumentando  a congruência articular.

O mecanismo de lesão, geralmente, é o trauma indireto torcional, mas também pode ocorrer em traumas diretos em varo ou valgo na região do joelho, pode ou  não ocorrer um estalo durante a lesão,  e o  edema também ocorre, mas é variável dependendo do  grau da lesão.

Os principais sintomas das lesões menicais são dor, edema,  estalos e pode ocorrer travamento  do joelho. Porem esses sintomas podem variar dependendo do tipo, localização e tamanho da lesão e do nível de atividade do paciente.

Tipos de Lesão

As lesões menidcais podem ser traumáticas (rupturas) ou  degenerativas por sobrecarga

As lesões meniscais podem ser dos seguintes tipos :

Radial, complexa(bico  de papagaio), lesão  de raiz,  alça de balde (longitudinal), horizontal e degenerativa

lesao menisco

 

As lesões as lesões pequenas e que não apresentam fragmentos deslocados apresentam sintomas mais frustros, como dor na região medial ou lateral do joelho, principalmente, ao  agachar e fazer movimento rotacionais do joelho,  edema no joelho após caminhadas ou  ao  final  do  dia.

Lesões maiores ou com fragmentos deslocados no joelho, geralmente,  apresentam sintomas mais exacerbados,  como  edema efusivo,  travamento  e estalos audíveis no joelho. As lesões em alça de balde podem resultar em um bloqueio articular não redutível, sendo indicada a cirurgia de urgência para correção do problema a fim de evitar sequelas maiores ao menisco  e a cartilagem  articular.

Tratamento

Os meniscos são vascularizados somente em sua periferia,  oque diminui muito o  seu potencial  de cicatrização, por isso lesões mais centrais ou  lesões crônicas são menos propensas a cicatrizar e ter uma boa resposta ao  tratamento  não  cirúrgico.

As lesões agudas pequenas, sem fragmentos deslocados no joelho e pouco sintomáticas, podem ser tratadas inicialmente sem  cirurgia,  através de fisioterapia, limitação das atividades físicas e ações para melhora dos sintomas. O tratamento não cirúrgico é feito  por  6 semanas a 3 meses, caso  não  haja melhora dos sintomas nesse período o paciente deve ser submetido  ao  tratamento o cirúrgico, pois as chances de cicatrização é pequena após esse período.

As lesões maiores, com fragmentos deslocados e sintomáticas, ou lesões crônicas (>3 meses) ou lesões que não melhoraram após o tratamento não cirúrgico devem ser submetidos ao  tratamento  cirúrgico.

O tratamento cirúrgico é feito por artroscopia (cirurgia por vídeo da articulação) do joelho,  durante o  procedimento  é avaliado,  de uma forma mais fidedigna, o  tipo de lesão,sua localização  e as condições do  menisco,  dependendo  desses fatores o paciente é submetido  a uma meniscectomia parcial ou a sutura do  menico.

A sutura do  menisco  sempre deve ser a primeira escolha de tratamento ,  desde que as condições do  menisco permitam o procedimento. Lesões crônicas (>3 meses),  na zona central (zona branca-branca) tem pouquíssimo potencial de  cicatrização  e são  melhoraes tratadas através da meniscectomia parcial.

Lesões agudas(<3 meses),  na região vascularizada periférica do  menisco (zona vermelha-vermelha ou  vermelha-branca), lesões instáveis pequenas,  pacientes jovens e com lesão  associada do lca tem  maiores potencias de cicatrização.

A sutura de menisco pode ser feita por 3 tecnicas diferentes: all inside,  outside in ou  inside out. A técnica mais moderna, menos agressiva e de menor risco é a all oinside,  porem  depende de dispositivos específicos para sua realização. A técnica outside in está indica nas lesões do  corno  anterior do  joelho , que nem  sempre são  passiveis de serem tratadas através da técnica all inside. A técnica inside out, geralmente, é usada nos casos onde os dispositivos all inside não  estão  disponíveis, para realização segura dessa técnica é necessária uma incisão na região  a ser suturada para identificação  e afastamento de estruturas neurovasculares que podem  ser lesionadas durante o procedimento.

Reabilitação

A reabilitação após a cirurgia dos meniscos depende exclusivamente do  tipo  de tratamento o realizado. Geralmente,  a recuperação pós meniscectomia parcial é mais rápida do  que após a sutura do menisco.

Após meniscectomia ao paciente é permitido carga parcial  progressiva com  muletas nas primeiras 2 semanas,  para evitar dor e que o  joelho fique muito inchado,  oque atrapalha a reabilitação  da musculatura da coxa. A partir de 2 semanas inicia-se a reabilitação através da fisioterapia para redução  do  edema, ganho  de ADM e fortalecimento muscular,  o  numero  de sessões e o  temp o de tratamento  varia de acordo  com  a recuperação d e cada paciente.  De modo  geral,  a recuperação  completa acontece no  3° mês de pós operatório.

Após sutura do  menisco  o  paciente não pode dar carga no  membro  operado  nas primeiras 6 semanas devido  ao risco  de falha da sutura. A fisioterapia inicia-se ,também, após 2 semanas,  seguindo  o mesmo  padrão  da fisioterapia pós meniscectomia, porém  não  é permitida carga no membro  operado  até 6 semanas, inclusive exercício de fortalecimento em  cadeia cinética fechada(com  os pés apoiados). Após 6 semanas a reabilitação  segue  o  mesmo  padrão,  porem  a recuperação  completa pode ocorrer um pouco  mais tarde do  que nos pacientes submetidos a meniscectomia, devido a uma reabilitação  mais cuidadosa nas primeiras 6 semanas.

A recuperação  completa se dá quando  o  paciente já não apresenta dor e edema no joelho  operado e a musculatura estiver completamente recuperada,  aceita-se até 10% de defict muscular em  relação  ao membro  não  operado.

Luxação da Patela

Luxação da Patela

Luxação da Patela

A Luxação da patela é a perda da congruência articular da patela com o fêmur (“a patela sai do lugar”), é uma condição muito grave e dolorosa, podendo se tornar incapacitante para diversas atividades caso  o paciente evolua com  um instabilidade recidivante.

A luxação da patela pode ser aguda e traumática (pancada sobre a região  medial d a patela),  aguda e atraumatica,  recidivante(recorrente,  mais que 2 episódios),  habitual(em  toda flexo-extensão  do  joelho) e permanente(patela fora do  lugar).

A patela tem um formato triangular em sua face articular, que se articula diretamente com  a tróclea do  fêmur (parte articular do  fêmur  com  a patela) em  formato  de V, aumentando  a estabilidade da articulação  patelofemoral a partir dos 30 ° de flexão.

A estabilidade da articulação entre a patela e o fêmur é muito dependente,  a partir dos 30 ° de flexão,  da conformação  óssea da troclea,  caso  o paciente apresente algum grau displasia  troclear, o mesmo ,  vai  apresentar uma maior chance de apresentar um quadro  de luxação  recidivante da patela.

Quadro Clinico

Geralmente o paciente tem a sensação de que a patela saiu do lugar e voltou, seguido de muita do e edema no joelho, pode apresentar déficit de força e movimento no joelho. Em  alguns poucos casos,  a patela não reduz (volta para o  lugar)espontaneamente,  nesses casos, o joelho encontra-se em  flexão e a patela na face lateral  do  joelho,  é um  condição  extremamente dolorosa,  a redução  é conseguida pela extensão do joelho e deve ser feita pelo medico em  ambiente hospitalar sobre sedação  caso  seja possível.

Tratamento

O tratamento inicial da luxação  da patela consiste em  repouso,  gelo,  imobilização do joelho por um curto período  de tempo (5 -14 dias),  desde que tolerado pelo  paciente. O paciente pode fazer uso de medicações para alivio dos sintomas (antiinflamtórios, corticoide e analgésicos) caso seja necessário.

Após a fase aguda (2 semanas) o paciente deve iniciar o  trabalho  de fisioterapia para redução  do  edema,  analgesia e principalmente visando  o  fortalecimento  muscular da musculatura da coxa (adutores,  vasto  medial  e vasto médio obliquo) e rotadores externos do  quadril (glúteo médio) e ganho  de amplitude de movimento.

Geralmente pacientes com o  primeiro  episódio  de luxação, luxações traumáticas e pacientes acima dos 30  anos, tem  ótima resposta ao  tratamento  não  cirúrgico e não  evoluem  com  luxação  recidivante da patela.

Tratamento  cirúrgico

Pacientes com luxação  aguda do joelho , traumática ou  não,  com presença de fratura osteocondral  do joelho,  decorrente da luxação  devem  ser submetidos a cirurgia,  com abordagem do  fragmento  e reconstrução  do ligamento patelo femoral media (LPFM)

Pacientes jovens,  abaixo  dos 20  anos,  e atletas têm melhoraes resultados com  o tratamento cirugico  já no  preimeiro  episódio de luxação da patela

Pacientes com luxação  recidivante da patela , mais que 2 episódios,  devido ao  risco  de novos episódios de luxação e agravamento  das condições locais (cartilagem e ligamentos)

Pacientes com grande displasia troclear onde o tratamento não cirúrgico geralmente tem  resultados ruins a longo  prazo,  além  dos pacientes com  luxação  habitual  e luxação permanete.

Cirugias:

Reconstrução do LPFM

Nessa cirurgia utilizamos o  tendão do grácil ou  semitendineo como enxerto  pra reconstrução  do  ligamento patelo femoral  da patela e realizamos a fixação  do  mesmo com  2 ancoras óssea na patela e 1 parafuso  de interferência no  fêmur,  através de  3 incisões de 3-5 cm  na região  medial  do  joelho ,  após a realização  da artroscopia do joelho  para verificação  de lesões associadas

Realinhamento do aparelho extensor

Pacientes com desalinhamento do  aparalho extensor (TAGT>20mm),  necessitam  de um cirurgia de realinhamento  do  aparelho extensor,  que é realizado  através de uma osteotomia da tuberosidade da tíbia,  realizando  sua medialização e anteriorização,  caso  necessário. Geralmente essa cirurgia é realizada em  conjunto  com  a reconstrução  do  LPFM descrita acima.

Reabilitação

Geralmente o paciente opera em um dia e tem alta no dia seguinte , para melhor controle álgico,  o paciente pode dar carga parcial progressiva no membro  operado já  no  dia seguinte da cirurgia, com  o  uso  de muletas até o paciente adquirir equilíbrio, força e confiança para deambular sem  muletas, oque geralmente ocorre entre 2 a 6 semanas.

Após 2 semanas se da inicio na fisioterapia,  que será voltada para ganho de arco  de movimento (ADM) do joelho nas primeiras 6 semanas, após isso inicia-se o tratamento  voltado para fortalecimento muscular progressivo na fisioterapia.

Após 3 meses de pós operatório o paciente é liberado  para atividades de baixo  impacto e sem movimentos de rotação do joelho (natação,  hidroginástica, bicicleta)  e  fortalecimento na academia com  carga progressiva. Nesse momento inicia-se também o  retorno  ao  esporte com exercícios específicos e treino  do  gesto  esportivo

Entre 3 e 6 meses o paciente já pode retornar as suas atividades físicas de forma integral,  dependendo da reabilitação estar completa ou não.

ligamento_colateral

Ligamentos Colaterais

Ligamentos colaterais

Os ligamentos colaterais do joelho  são  responsáreis pela estabilidade em  varo  e valgo  do  joelho . O ligamento  colateral medial (LCM) é o restritor primário  do estresse em  valgo  e o ligamento  colateral  lateral é o restritor primário do estresse em  varo.

LCM

A lesão isolada do LCM é umas das mais frequentes lesões ligamentares do joelho. Ela geralmente ocorre decorrente de um estresse em  valgo  do joelho devido  a um entorse do joelho que “vira para dentro” ou  um trauma direto  na região  lateral  do joelho (parte de fora)  ou  na região  medial do pé (parte de dentro).

Geralmente o paciente apresenta dor e edema na região  medial  do  joelho ,  sem  derrame intrarticular. A dor piora aos esforços e com movimentos de rotação  e estresse em  valgo do joelho ,  dependendo  do  grau  da lesão  o paciente pode queixar de instabilidade do joelho (“o joelho  sai  do lugar”).

Diagnostico

O diagnostico e a graduação costuma ser clinico, com uma boa sensibilidade ao exame físico. A confirmação da lesão é confirmada pela ressonância magnética do joelho,  oque é importante para verificar o  local  da lesão ,  o  prognostico  e a presença de lesões associadas,  como  lesão  do  menisco medial  que pode ter sintomas e exame físico  semelhantes.

Ao exame físico o paciente apresenta dor, com ou sem abertura medial, ao estresse em valgo,  dor a palpação  da região  medial  do  joelho,  no  epicôndilo medial  nos casos da lesão  proximal, a mais frequente (no  fêmur),  na interlinha articular no  caso  da lesão  do  corpo  do tendão  e na região  proximal  da tíbia nos casos de lesão  da tíbia.

Tratamento

Nas lesões isoladas do  LCM ,  mesmo  nas lesões completas (grau  3), o  tratamento  não cirugico tem ótimos resultados,  o  tipo  de tratamento  vai  variar decorrente do  grau da lesão.

Grau 1(estiramento do LCM/lesão parcial pequena): ao exame físico  o paciente apresenta dor a palpação  medial  e estresse em  valgo  doloroso sem  abertura medial , ou com abertura até 5 mm,  quando  comparado com  o  membro  contralateral. O paciente deve realizar repouso  das atividades físicas até melhora dos sintomas,  oque pode durar entre 1 a 2 semanas,  compressas com  gelo 3-5 x dia por 20 minutos, com  retorno  gradual  as atividades físicas após melhora dos sintomas realizado  através de fisioterapia e treino do gesto esportivo e propriocepção.

Grau 2 (lesão parcial do LCM): ao exame físico  o paciente apresenta dor a palpação  medial  e estresse em  valgo  doloroso com abertura de 5-10 mm,  quando  comparado com  o  membro  contralateral. O paciente deve realizar repouso  das atividades físicas por um período  de 6 semanas, compressas com  gelo 3-5 x dia por 20 minutos. O paciente deve usar um imobilizador  do joelho 24h/dia por um período  de 2 semanas e uso durante atividades de risco por um período  de 6 semanas. O tratamento fisioterápico deve ser iniciado  com  2 semanas de lesão com  treinamento  de ganho  de amplitude de movimento,  propriocepção,  fortalecimento e treino  do  gesto  esportivo  com  retorno gradual  aos esportes após 6 semanas

Grau 3(lesão  completa do LCM): ao exame físico  o paciente apresenta dor a palpação  medial  e estresse em  valgo  doloroso com abertura de maior que 10 mm,  quando  comparado com  o  membro  contralateral. O paciente deve realizar repouso  das atividades físicas por um período  de 6 semanas, compressas com  gelo 3-5 x dia por 20 minutos. O paciente deve usar um imobilizador do joelho 24h/dia por um período de 6 semanas,  preferencialmente um imobilizador articulado com  ganho  progressivo  da flexão  do  joelho (0 -30° por 2 semanas,  0-60° até 4 semanas,  0-90° até 6 semanas). O tratamento fisioterápico deve ser iniciado com 2 semanas de lesão com  treinamento  de ganho  de amplitude de movimento,  propriocepção,  fortalecimento e treino  do  gesto  esportivo  com  retorno gradual  aos esportes após reavaliação  medica da estabilidade do joelho  e trofismo muscular.

O tratamento cirúrgico é restrito aos pacientes que tiveram falha do tratamento conservador e ainda apresentam instabilidade após 6 semanas de tratamento ou para pacientes com lesões crônicas com instabilidade medial e pacientes com  lesão  associada dos ligamentos cruzados com  instabilidade grau 2-3 medial.

A cirurgia pode ser feita através da reconstrução do LCM nas lesões crônicas,  acima de 3 meses,  ou através do  reparo  do  LCM naquelas com  lesões associadas onde será necessário a abordagem cirúrgica dos ligamentos cruzados após 6 semanas .

Existem varias técnicas cirúrgicas para reconstrução  do  LCM  e cada uma é empregada de acordo  com  o tipo de lesão  e o  tratamento  da lesão  associada.

O reparo geralmente é feito  através de ancoras osseas,  retencionamento  medial ou  reforço sintético.

LCL

A lesão isolada do LCL é menos frequente do que as lesões isoladas do LCM. Ela geralmente ocorre decorrente de um estresse em varo do joelho devido a um entorse do joelho que “vira para fora” ou  um trauma direto  na região medial do joelho (parte de dentro). Geralmente as lesões do LCL estão  associadas a lesão  de pelo menos 1 dos cruzados.

Nas lesões isoladas o paciente pode apresentar dor e edema na região lateral do  joelho ,  sem  derrame intrarticular. A dor piora aos esforços e com movimentos de rotação  e estresse em  varo do joelho ,  dependendo  do  grau  da lesão  o paciente pode queixar de instabilidade do joelho (“o joelho  sai  do lugar”).

 

Diagnostico

O diagnostico e a graduação costuma ser clinico, com uma boa sensibilidade ao exame físico. A confirmação da lesão é confirmada pela ressonância magnética do joelho, que é importante para verificar o local da lesão, o prognostico e a presença de lesões associadas, que são  muito  comuns.

Ao exame físico o paciente apresenta dor, com ou sem abertura lateral, ao estresse em varo,  dor a palpação  da região  lateral do joelho, no epicôndilo lateral  nos casos da lesão  proximal (no  fêmur), na interlinha articular no  caso  da lesão  do  corpo  do tendão  e na região  proximal  da fibula nos casos de lesão  da tíbia.

Tratamento

Nas lesões isoladas do  LCL ,  mesmo  nas lesões completas (grau  3), o  tratamento  não cirugico tem ótimos resultados,  o  tipo  de tratamento  vai  variar decorrente do  grau da lesão.

Grau 1(estiramento do LCL/lesão parcial pequena): ao exame físico  o paciente apresenta dor a palpação  lateral  e estresse em  varo  doloroso sem  abertura lateral , ou com abertura até 5 mm,  quando  comparado com  o  membro  contralateral. O paciente deve realizar repouso  das atividades físicas até melhora dos sintomas,  oque pode durar entre 1 a 2 semanas,  compressas com  gelo 3-5 x dia por 20 minutos, com  retorno  gradual  as atividades físicas após melhora dos sintomas realizado  através de fisioterapia e treino do gesto esportivo e propriocepção.

Grau 2 (lesão parcial do LCL): ao exame físico  o paciente apresenta dor a palpação  lateral  e estresse em  varo  doloroso com abertura de 5-10 mm,  quando  comparado com  o  membro  contralateral. O paciente deve realizar repouso das atividades físicas por um período de 6 semanas, compressas com  gelo 3-5 x dia por 20 minutos. O paciente deve usar um imobilizador do joelho 24h/dia por um período  de 2 semanas e uso durante atividades de risco por um período  de 6 semanas. O tratamento fisioterápico deve ser iniciado com 2 semanas de lesão com  treinamento  de ganho  de amplitude de movimento,  propriocepção,  fortalecimento e treino  do  gesto  esportivo  com  retorno gradual  aos esportes após 6 semanas

Grau 3(lesão  completa do LCL): ao exame físico  o paciente apresenta dor a palpação  lateral  e estresse em  varo doloroso com abertura de maior que 10 mm,  quando  comparado com  o  membro  contralateral. O paciente deve realizar repouso das atividades físicas por um período  de 6 semanas, compressas com  gelo 3-5 x dia por 20 minutos. O paciente deve usar um imobilizador do joelho 24h/dia por um período de 6 semanas,  preferencialmente um imobilizador articulado com  ganho  progressivo  da flexão  do  joelho (0 -30° por 2 semanas,  0-60° até 4 semanas,  0-90° até 6 semanas). O tratamento fisioterápico deve ser iniciado com 2 semanas de lesão com  treinamento  de ganho  de amplitude de movimento,  propriocepção,  fortalecimento e treino  do  gesto  esportivo  com  retorno gradual  aos esportes após reavaliação  medica da estabilidade do joelho  e trofismo muscular.

O tratamento cirúrgico é restrito aos pacientes que tiveram falha do tratamento conservador e ainda apresentam instabilidade após 6 semanas de tratamento ou para pacientes com lesões crônicas com instabilidade lateral ou pacientes com  lesão  associada dos ligamentos cruzados com  instabilidade grau 2-3 medial. Também está indicado o tratamento cirúrgico nas avulsões ligamentares de forma aguda, principalmente na avulsão da cabeça da fíbula, com reinserção  da mesma.

Existem varias técnicas cirúrgicas para reconstrução do LCL e cada uma é empregada de acordo  com  o tipo de lesão  e o  tratamento  da lesão  associada.

Ligamento cruzado posterior

Ligamento Cruzado Posterior – LCP

Ligamento  cruzado  posterior

O Ligamento cruzado posterior (LCP) é o principal responsável  pela estabilidade posterior do joelho. Ele tem sua origem na região  lateral  do  côndilo  femoral medial e sua inserção  na região  posterior da tíbia. O LCP é considerado o pivot central  do joelho.

A lesão do LCP é menos frequente do  que os outros ligamento  do  joelho (LCA, LCM e LCL). Geralmente a lesão do LCP é decorrente de um trauma de grande energia, acidentes automobilísticos, entorses graves e quedas de grandes alturas.

O mecanismo de lesão mais comum é o trauma direto na região anterior da tíbia com o joelho flexionado a 90°(trauma do painel), pode ocorrer devido  a um trauma indireto,  entorse grave, geralmente em hiperextensão do joelho, situação  onde o  LCA também pode romper,  e entorses graves associado a trauma direto  no joelho,  nessas condições lesões a probabilidade de uma lesão multi-ligamentar é grande.

O quadro clinico inicial é muito semelhante as outras lesões ligamentares do  joelho  e a intensidade do  quadro vai depender da gravidade das lesões associadas. Após a fase aguda, 1 a 2 semanas, a dor e o edema no joelho diminui. A instabilidade vai  depender das lesões associadas,  na lesão  isolada do  LCP as queixas de instabilidades não  são muito comuns, geralmente ocorre na lesão  grau 3 durante a pratica de atividades físicas, principalmente naquelas com  parada brusca,  saltos e movimentos de hiperextensão do joelho.

Diagnostico

O diagnostico da lesão do LCP é clinico. O exame físico é esclarecedor nas lesões isoladas o paciente vai  apresentar poucos sintomas e um exame físico compatível com  instabilidade posterior do joelho (testes de Lachmanm posterior,  gaveta posterior, sag test e Godfrey) é suficiente para realizar o diagnóstico. É muito importante a avaliação  de possíveis lesões associadas que são comuns.

O exame mais indicado para confirmar o diagnóstico é a ressonância magnética do joelho sem  necessidade de contraste. Que também ira mostrar se existem lesões associadas ou não.

Tratamento

O tratamento da lesão do LCP depende muito do perfil do paciente, da expectativa de retorno ao  esporte, dos sintomas durante as atividades de vida diária e atividades fisicas. O tratamento pode ser cirúrgico (reconstrução do LCP) ou não cirúrgico (fisioterapia, fortalecimento  e mudança de hábitos de vida).

O tratamento cirúrgico deve ser empregado em pacientes com lesão grau 3 isolada sintomática e pacientes com  lesões associadas onde a reconstrução do LCP é primordial  para reconstituir a estabilidade do pivot central  do joelho.

O tratamento não cirúrgico, geralmente, é empregado em pacientes com lesão grau 1 ou  2 isoladas do  LCP,  paciente de baixa demanda (pacientes sedentários) para os joelhos, pacientes sem queixa de instabilidade e artrose avançada,  independente da idade do paciente.

Reconstrução do LCP

O tratamento cirúrgico mais indicado para a lesão do  LCP é a reconstrução  do  ligamento , pois o tecido remanescente após a lesão , geralmente, perde sua função  e não apresenta condições de ser reparado (suturado). Para realizar a reconstrução  do  LCP é necessário  o uso  de enxerto.

Tipos de enxerto

Os enxertos para reconstrução ligamentar podem ser autólogos (do próprio paciente) ou  heterologos (enxerto  de cadáver),  este ultimo tipo é pouco utilizado  em nosso país devido  aos poucos serviços credenciados para processar esse tipo  de enxerto.

O enxerto  autólogo  tem  a vantagem  de ser biologicamente compatível  e ter maior força de tensão por se tratar de um tecido  que não  foi processado qimica e fisicamente. Porem  tem   a desvantagem  da morbidade do local  doador

  • Tendão quadriceps

Para esse tipo de enxerto utilizamos o terço central do tendão  quadriceps, juntamente com um plug ósseo da patela através de uma incisão  de 10 cm  na região anterior do  joelho proximal a patela,  é o  enxerto  comumente utilizado,  pois tem um boa espessura (10 -12 mm) e é um  enxerto  longo,  o que facilita a sua fixação durante o processo cirúrgico. Outras vantagens são o plug ósseo que apresenta um integração  mais rápida uma ótima força de tensão, é menos elatico que os tendões flexores, oque pode levar à um menor “afrouxamento” do  enxerto. A desvantagem é a maior morbidade do sitio doador,  com  uma recuperação  mais dolorosa e um pouco mais demorada uma maior incisão  e o risco  de complicações mais sérias (fratura da patela),  quando  comparado  aos tendões flexores.

 

  • Tendão patelar

Para esse tipo de enxerto utilizamos o  terço central do  tendão patelar, juntamente com  um plug ósseo da patela e da tíbia através de uma incisão  de 10 cm  na região anterior do  joelho. É um enxerto pouco utilizado nas reconstruções do LCP por se tratar de um  enxerto  curto,  o que limita os métodos de fixação  aos parafusos tipo poste e a presença de 2 plugs osseos também dificulta a passagem  do  enxerto. Porem é a primeira escolha de enxerto nos casos da técnica in lay. Apresnta as mesmas vantagens e desvantagens do  enxerto  de quadríceps citado  acima.

 

  • Tendoes flexores (grácil e semitendineo)

Para esse tipo  de enxerto utilizamos os tendões do  musculo  grácil  e semitendineo,  que são  retirados através de uma pequena incisão(3-5cm)na região  anteromedial  do joelho. É o tipo de enxerto com  maior força de tensão e com  menor morbidade do local doador. A desvantagem desse tipo  de enxerto é  que em  alguns casos ele pode ser fino (<7mm) o que pode comprometer sua forca de tensão final,  sendo  necessário,  muitas vezes utilizar os tendões flexores de ambas as perna para ter um enxerto  de espessura adequada (pelo menos 10 mm) e seu maior tempo de integração quando  comparado ao  tendão  patelar e quadriceps. Os tendões flexores são  estabilizadores secundários da estabilidade em  valgo do joelho,  então pacientes com  lesão do lcm  e/ou atividades que requerem  uma estabilidade em  valgo maior, podem se beneficiar do uso  de outro tipo de enxerto.

 

 

Cirurgia de reconstrução do LCP

Para a reconstrução do LCP costuma-se utilizar a técnica artroscópica (por vídeo dentro  do  joelho) do  joelho. Existem vários métodos de fixação do enxerto,  varias técnicas de confecção dos tuneis femoral e tibial.

De modo geral, a cirurgia se inicia pela realização dos portais anteriores artroscopicos do joelho a ser operado, é realizada a inspeção  articular que ira confirmar a lesão  do LCP e possíveis lesões associadas (lesão  condral ,  meniscos, etc…). Procede-se então para a retirada do  enxerto,  conforme programação pre-operatória). Através de guias específicos são  confeccionados os tuneis femoral  e tibial de modo  artroscópico.

Após o  tratamento  de todas as lesões associadas o  enxerto  é passado  através dos tuneis e fixado de acordo  com  o  enxerto  e material  disponível,  geralmente parafuso de interferência na tibia e no fêmur, parafuso  de interferência e poste ou  parafuso  de interferência e um dispositivo  de fixação cortical

Reabilitação

Geralmente o paciente opera em um dia e tem alta no dia seguinte, para melhor controle álgico, o paciente pode dar carga parcial progressiva no membro  operado já  no  dia seguinte da cirurgia, com  o  uso  de muletas por 6 semanas para evitar a sobrecarga,  edema e dor, oque retardaria a recuperação pos operatória,  além  do  uso  de um brace longo  do  joelho com  anteriorização da tibia para evitar o  afrouxamento  do  enxerto..

Após 2 semanas se da inicio na fisioterapia,  que será voltada para ganho força de quadríceps e inicio  do  arco de movimento do joelho nas primeiras 6 semanas, após isso inicia-se o tratamento  voltado para o gando  de movimento  final  do  joelho e fortalecimento  progressivo de quadriceps

Após 3 meses de pós operatório o paciente é liberado  para atividades de baixo  impacto(natação,  hidroginástica, bicicleta) e sem movimentos de rotação do joelho,  mudança de direção , parada brusca ou  saltos. Pode iniciar um fortalecimento na academia, evitando exercícios de cadeia cinética aberta com carga excessiva.

Geralmente com 4 a 6 meses de pos operatório, dependendo da reabilitação muscular do paciente,  inicia-se as atividades de impacto no joelho de maneira progressiva,  iniciando  com  uma caminhada na esteira,  seguido  de caminhada intercalado com corrida até o paciente conseguir retornar aos treinos de corrida ainda na esteira, após uma reabilitação completa da musculatura o  paciente está apto a realizar corrida na rua.

Esportes com movimentos de rotação, saltos e mudança de direção (futebol, basquete,  handbol,  vôlei, rugby, etc..) geralmente são  possíveis após 9 meses a 1 ano de pos operatório,  dependendo  da reabilitação  muscular e proprioceptivo do joelho.

Ligamento Cruzado Anterior

Ligamento Cruzado Anterior – LCA

Ligamento Cruzado Anterior

O Ligamento cruzado anterior (LCA) é o principal responsável  pela estabilidade anterior do joelho. Ele tem sua origem na região medial do condilo femoral lateral e sua inserção  na região  anterior da tíbia.

A lesão  do LCA é muito  frequente em  praticantes de atividade física, principalmente naquelas com  grande necessidade de rotação do joelho e mudança de rotação, durante um  entorse do  joelho .

O mecanismo de lesão mais comum é o  trauma indireto (“sozinho”),  geralmente um  entorse em  valgo com rotação  interna do  fêmur sobre a tíbia (o joelho “vira para dentro”),  seguido  e um estalo  no joelho,  que pode ser audível  ou  não. O paciente não  consegue continuar na pratica esportiva e o  joelho apresenta um  edema derrame (inchaço) considerável em  até uma hora após a lesão.

Após a fase aguda, 1 a 2 semanas, a dor e o edema no joelho  diminuem e o  paciente passa a queixar-se de instabilidade no joelho (o  joelho “sai do lugar”, “falha”, “escapa”)  principalmente para as atividades de rotação  do  joelho.

É muito comum a lesão  do LCA estar associada a outras lesões do joelho,  como  meniscos,  ligamento  colateral  medial ,  ligamento  colateral  lateral e ligamento  cruzado posterior e lesões de cartilagem ,  dependendo  da intensidade do  entorse.

Diagnostico

O diagnostico da lesão do LCA é clinico, o paciente que apresenta entorse do joelho, seguido  e estalo  e edema ,  que não  consegue continuar na pratica esportiva apresentam  90% de ter lesionado  o LCA. Esse quadro associado ao exame físico compatível com instabilidade anterior do joelho (testes de lachmanm, gaveta anterior e pivot shift) é suficiente para realizar o diagnóstico.

O exame mais indicado para confirmar o diagnóstico é a ressonância magnética do joelho sem  necessidade de contraste. Que também ira mostrar se existem lesões associadas ou não.

Tratamento

O tratamento da lesão do  LCA depende muito  do  perfil  do  paciente, da expectativa de retorno ao  esporte, dos sintomas durante as atividades de vida diária. O tratamento pode ser cirúrgico (reconstrução do LCA) ou  não cirúrgico (fisioterapia, fortalecimento  e mudança de hábitos de vida).

O tratamento cirúrgico deve ser empregado em pacientes jovens, pois a instabilidade a longo prazo pode levar a uma artrose (desgaste) precoce do  joelho, pacientes que praticam atividades físicas com muita mudança de direção e rotação  do joelho e que não  querem deixar de praticar tal atividade,  paciente que sentem instabilidade para as atividades de vida diária e pacientes com  lesão  associadas.

O tratamento  não  cirúrgico,  geralmente, é empregado  em  pacientes de baixa demanda (pacientes sedentários) para os joelhos, pacientes sem queixa de instabilidade e artrose avançada,  independente da idade do paciente.

 

Reconstrução do lca

O tratamento cirúrgico mais indicado para a lesão do  lca é a reconstrução  do  ligamento , pois o tecido remanescente após a lesão , geralmente, perde sua função  e não apresenta condições de ser reparado (suturado). Mesmo nas lesões parciais, é necessária a reconstrução  da banda lesionada para restituir a estabilidade do joelho. Para realizar a reconstrução  do  lca é necessário  o uso  de enxerto.

Tipos de enxerto

Os enxertos para reconstrução ligamentar podem ser autólogos (do próprio paciente) ou  heterologos (enxerto  de cadáver),  este ultimo tipo é pouco utilizado  em nosso país devido  aos poucos serviços credenciados para processar esse tipo  de enxerto.

O enxerto  autólogo  tem  a vantagem  de ser biologicamente compatível  e ter maior força de tensão por se tratar de um tecido  que não  foi processado qimica e fisicamente. Porem  tem   a desvantagem  da morbidade do local  doador

  • Tendões flexores (grácil e semitendineo)

Para esse tipo  de enxerto utilizamos os tendões do  musculo  grácil  e semitendineo,  que são  retirados através de uma pequena incisão(3-5cm0)na região  anteromedial  do joelho. É o tipo de enxerto  mais utilizado devido  a ser o  enxerto  com  maior força de tensão e com  baixa morbidade do local doador. A desvantagem desse tipo  de enxerto é  que em  alguns casos ele pode ser fino (<7mm) o que pode comprometer sua forca de tensão final e seu maior tempo de integração quando  comparado ao  tendão  patelar. Os tendões flexores são  estabilizadores secundários da estabilidade em  valgo do joelho,  então pacientes com  lesão do lcm  e/ou atividades que requerem  uma estabilidade em  valgo maior, podem se beneficiar do uso  de outro tipo de enxerto.

 

  • Tendão patelar

Para esse tipo de enxerto utilizamos o  terço central do  tendão patelar, juntamente com  um plug ósseo da patela e da tíbia através de uma incisão  de 10 cm  na região anterior do  joelho. É um enxerto muito utilizado em  pacientes com  uma maior demanda do joelho para atividades específicas e para revisões (nova cirurgia de lca). Já foi  o  enxerto mais utilizado em  nosso meio , mas com  os novos estudos mostrando uma semelhança entre os resultados com  os tendões flexores e por se tratar de uma técnica com  maior morbidade local  e risco de complicações(ex: fratura da patela),  passou  a ser utilizado  em  casos mais específicos. A vantagem desse tipo  de enxerto  é sua maior rapidez de integração, por se tratar de um integração osso/osso e não  osso/tendão,  é um enxerto  com  uma ótima força de tensão e menos elatico que os tendões flexores, oque pode levar à um menor “afrouxamento” do  enxerto. A desvantagem  é a maior morbidade do  sitio doador,  com  uma recuperação  mais dolorosa e um pouco mais demorada uma maior incisão  e o risco  de complicações mais sérias (fratura da patela)

 

Cirurgia de reconstrução do lca

Para a reconstrução do lca costuma-se utilizar a técnica artroscópica (por vídeo dentro  do  joelho) do  joelho. Existem  vários métodos de fixação do  enxerto,  varias técnicas de confecção dos tuneis femoral e tibial.

De modo geral , a cirurgia se inicia pela realização dos portais anteriores artroscopicos do joelho a ser operado,  é realizada a inspeção  articular que ira confirmar a lesão  do lca e possíveis lesões associadas (lesão  condral ,  meniscos, etc…). Procede-se então  para a retirada do  enxerto,  conforme programação pre-operatória). Através de guias específicos são  confeccionados os tuneis femoral  e tibial de modo  artroscópico.

Após o  tratamento  de todas as lesões associadas o  enxerto  é passado  através dos tuneis e fixado de acordo  com  o  enxerto  e material  disponível,  geralmente parafuso de interferência e endobutton (dispositivo  de fixação cortical) ou  2 parafusos de interferência.

Reabilitação

Geralmente o paciente opera em um dia e tem  alta no dia seguinte , para melhor controle álgico,  o paciente pode dar carga parcial progressiva no membro  operado já  no  dia seguinte da cirurgia, com  o  uso  de muletas por 2 semanas para evitar a sobrecarga,  edema e dor, oque retardaria a recuperação pos operatória.

Após 2 semanas se da inicio na fisioterapia,  que será voltada para ganho de arco  de movimento (ADM) do joelho nas primeiras 6 semanas, após isso inicia-se o tratamento  voltado para fortalecimento muscular progressivo na fisioterapia.

Após 3 meses de pós operatório o paciente é liberado  para atividades de baixo  impacto e sem movimentos de rotação do joelho (natação,  hidroginástica, bicicleta)  e  fortalecimento na academia, evitando exercícios de cadeia cinética aberta com carga excessiva.

Geralmente com 4 a 6 meses de pos operatório, dependendo da reabilitação muscular do paciente,  inicia-se as atividades de impacto no joelho de maneira progressiva,  iniciando  com  uma caminhada na esteira,  seguido  de caminhada intercalado com corrida até o paciente conseguir retornar aos treinos de corrida ainda na esteira, após uma reabilitação completa da musculatura o  paciente está apto a realizar corrida na rua.

Esportes com movimentos de rotação, saltos e mudança de direção (futebol, basquete,  handbol,  vôlei, rugby, etc..) geralmente são  possíveis após 9 meses a 1 ano de pos operatório,  dependendo  da reabilitação  muscular e propriceptivo do joelho.

gonartrose

Gonartrose (Artrose do Joelho)

Gonartrose (Artrose do Joelho)

A artrose é uma doença degenerativa e progressiva das articulações do corpo humano que ocorre devido ao desgaste de grande parte da cartilagem da articulação. A artrose é mais comum nas articulações de carga (que sustentam o peso do  corpo) como joelho, quadril e coluna.

A artrose ocorre mais frequentemente em pessoas com mais 65 anos, porém pacientes mais jovens com alguma causa secundária também podem desenvolver a artrose. Entre os principais fatores relacionados ao desenvolvimento da artrose do joelho estão:

  • Obesidade
  • Prática de esportes de alto impacto
  • Lesões da cartilagem
  • Sexo feminino
  • Familiares com artrose
  • Problemas de alinhamento dos membros (geno valgo ou varo)
  • Sequela de fraturas do joelho
  • Lesões dos meniscos
  • Lesões ligamentares

A artrose não deve ser confundida com artrite, são entidades patológicas diferentes e com repercussões clinicas e tratamentos distintos, apesar da artrite evoluir para uma artrose precoce nos estágios mais avançados da doença. A Artrite é uma doença reumatologica e deve ser tratada pelo reumatologista até o  estágio onde a intervenção cirúrgica seja necessária

gonartrose

ILUSTRAÇÃO DEMONSTRA A ARTROSE COM DEGENERAÇÃO DE TODA CARTILAGEM DO JOELHO

Quadro  clínico

Nos estágios iniciais da artrose, os sintomas são de dor leve de caráter progressivo que piora com a realização de atividades físicas moderadas ou intensas (subir e descer escadas, longa caminhadas, ficar longos períodos em pé, atividades esportivas entre outras). Nesta fase, a dor melhora com o repouso e uso de analgésicos e antiinflamatórios. Com o avançar da artrose, os sintomas se acentuam e podem manifestar sinais como edema (inchaço) do joelho, deformidades progressivas no joelho (joelho arqueado ou joelho em “x”) e até limitação do movimento com a perda da extensão ou flexão do joelho).

Diagnóstico

O diagnostico é clinico-radiográfico, o paciente ira apresentar os sintomas acima e alterações radiográficas mostrando um desgaste da cartilagem ou ate mesmo  deformidades osseas. A ressonância magnética geralmente é dispensável quando o paciente já possui alterações radiográficas e deve ser solicitada para investigação de outras possíveis causas de dor (osteonecrose,  lesão  condral, sinovite vilonodular,  etc…)

A radiografia do joelho é ferramenta indispensável para investigação e acompanhamento da doença. Preferencialmente, optamos pela radiografia digital e com carga. O Paciente deve ficar de pé e soltar todo o peso no momento de fazer a radiografia. Com a radiografia, é possível graduar a artrose e identificar todos os compartimentos do joelho acometidos.

gonartrose comparativo

RADIOGRAFIA DA ESQUERDA DEMONSTRA UM JOELHO NORMAL. RADIOGRAFIA DA DIREITA MOSTRA UM JOELHO COM ARTROSE E PINÇAMENTO DO ESPAÇO ARTICULAR MEDIAL. 

Tratamento

O tratamento da artrose deve visar diminuir a progressão da doença com a perda de peso, corrigir os desalinhamentos do membros, ganhar força muscular dos membros inferiores e alívio do inchaço (edema). O tratamento deve ser orientado para cada paciente de acordo com as causas agravantes da doença. As orientações essências ao tratamento são a perda de peso, fisioterapia, infiltrações e medicamentos analgésicos e antiinflamatórios prescritos exclusivamente pelo médico assistente.

Viscosuplementação

A infiltração de ácido hialurônico no joelho também é conhecida como viscosuplementação e baseia-se na reposição do acido hialuronico, substancia já presente no  liquido  sinovial (liquido presente nas articulações sinoviais) e com propriedades lubrificantes e de absorção  de impacto. O líquido sinovial têm a função de nutrir e lubrificar a cartilagem. Em pessoas com artrose, o líquido sinovial perde a função normal, motivo pelo qual a viscosuplementação se torna uma opção de tratamento. Estudos recentes demonstram que a viscosuplementação apresenta melhoras temporárias da dor e outros sintomas em pacientes com artrose em estágios iniciais. Em estágios muito avançados de artrose, a viscosuplementação apresenta resultados menos satisfatórios. A viscosuplementação pode ser realizada no próprio consultório médico com os devidos cuidados de assepsia.

Infiltração com Corticoide

Atualmente, as infiltrações do joelho ainda são parte do arsenal terapêutico dos ortopedistas, no entanto, é recomendada somente em pacientes que apresentem artrose documentada e em acompanhamento. Mesmo nestes pacientes, a infiltração deve ser realizada com cautela. Recomenda-se infiltrações espaçadas com pelo menos 6 meses e deve-se evitar seu uso prolongado. A infiltração com corticóide apresenta alívio temporário dos sintomas em pacientes com artrose por alguns meses. O corticóide mais recomendado para infiltração no joelho é a triancinolona, que pode ser aplicada no consultório médico com as devidas cautelas de assepsia. A infiltração pode apresentar algumas complicações como reações a triancinolona que pode durar de 1 a 3 dias. Existe também o risco de infecção após a realização da infiltração devido a contaminação de bactérias da pele que podem ser levadas para articulação durante o procedimento.

infiltrações artrose joelho

ESQUEMA REPRESENTANDO AS INFILTRAÇÕES QUE PODEM SER REALIZADAS NO CONSULTÓRIO MÉDICO COM AS DEVIDAS CAUTELAS DE ANTISSEPSIA. 

Artroscopia

Pacientes com artrose que apresentam sintomas e sinais mecânicos podem se beneficiar com a artroscopia. São os casos de pacientes que apresentam bloqueio do movimento, corpos livres (fragmentos de osso e cartilagem) no joelho e estalos frequentes. A artroscopia visa a aliviar os sintomas mecânicos e dor, porém não é capaz de recuperar a cartilagem e evitar a progressão da artrose. No entanto, se a cirurgia for indicada ao paciente correto, melhora importante após a cirurgia é observada.

Osteotomia

Pacientes que apresentam desalinhamentos dos membros como joelho valgo (joelho em “x”) ou joelho varo (joelho arqueado) podem se beneficiar com a cirurgia do tipo osteotomia. Devido estas deformidades, o joelho acaba sofrendo muita pressão na parte medial ou lateral. Com isso, ocorre desgaste de um segmento do joelho em quanto o outro segmento continua íntegro. A osteotomia visa a realinhar os ossos do membro inferior para fazer o “balanceamento” do joelho a fim de reequilibrar as forças atuantes no joelho retirando a carga do  compartimento  acometido, e com isso melhorar a dor e função da articulação.

Protese Total do Joelho

O tratamento cirúrgico com prótese do joelho está indicado nos casos de artrose avançada em que todas as opções de tratamento foram esgotadas e o paciente apresenta perda significativa da qualidade de vida e capacidade de se locomover.

A cirurgia de prótese do  joelho é uma uma cirurgia de grande porte,  onde o paciente deve passar por uma avaliação  clinica rigorosa pré-operatória para evitar os riscos de complicação peri-operatória.

O procedimento é feito em ambiente hospitalar de alta complexidade, pois frequentemente esses pacientes necessitam de cuidados intensivos no pos operatório  imediato.

A cirurgia consiste em refazer a superfície articular do joelho, onde a cartilagem  de revestimento  da mesma está seriamente comprometida,  isso é conseguido  através de cortes osseos das extremidades dos ossos que formam o  joelho (fêmur ,  tíbia e patela) e a sua substituição por componentes metálicos (titanium) no fêmur e na tíbia e componentes de polietileno de alta resistência para a patela e para a articulação entre os componentes femorais e tibiais.

O paciente fica internado por 3 a 5 dias no hospital dependendo da recuperação pos operatória, no próprio hospital já se inicia o trabalho  de reabilitação fisioterápica com inicio de movimentação do joelho e treino  de marcha, o paciente tem  alta hospitalar andando com  andador.

A melhora da dor é progressiva, porem por se tratar de uma cirurgia agressiva,  o paciente pode apresentar dor importante no pos operatório, essa dor vai diminuindo  a medida que o  processo inflamatório, decorrente da agressão cirúrgica, diminui. Pacientescom  artrose grave e com  muita dor pre operatória,  geralmente ,  já apresentam menos dor no pos operatório  imediato do que apresentavam antes da cirurgia.

Após 3 meses de cirurgia a grande maioria dos pacientes já apresentam  menos dor do que antes da cirurgia. O resultado  final  da cirugia acontece por volta de 6 meses de pos operatório, 30-40% dos pacientes já não apresentam  dor nesse momento,  50-60% dos pacientes apresentam  algum desconforto,  mas muito  menor do que no  pre operatório e até 10 % dos pacientes podem manter o  quadro  de dor mesmo com  a prótese bem colocada e sem  nenhum  problema.

Protese Unicompartimental do Joelho

Pacientes com artrose unicompartimental do joelho, com pouca deformidade do joelho  e de baixa demanda são  candidatos ao  tratamento  com  prótese unicompartimental  do joelho ,  caso haja falha no  tratamento  não  cirúrgico.

Tanto o tratamento cirugico  com  a reabilitação  e recuperação seguem  o  mesmo  padrão  da PTJ,  porem  em  menor intensidade pois trata-se de uma cirurgia menos agressiva com  abordagem  de um único  compartimento  do  joelho .

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Lesões de Cartilagem

Cartilagem

A cartilagem hialina, que recobre as articulações sinoviais, são compostas principalmente de colágeno tipo 2,  agua,  condrocitos,  glicosamina,  condroitina e ac hialuronico. Sua principal função é permitir o deslizamento das articulações com mínimo atrito possível e absorção do impacto. A cartilagem articular não possui vascularização e enervação, é nutrida por difusão  pelo liquido  sinovial e por esse motivo  a cartilagem  tem um baixo potencial de regenerção.

A cartilagem  é  dividida em  4 zonas (superficial, transição,  profunda e calcificada) e o  grau  de lesão da cartilagem é maior quanto  profunda for a lesão.

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Outerbridge:

Grau 1: amolecimento

Grau 2: fissuras

Grau 3: fibrilação (carne de caranguejo) que pode atingir o osso subcondral

Grau 4: exposição do osso subcondral

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ICRS:

Grau 1: amolecimento com fissuras superficiais

Grau 2: fissuras ou fibrilações atingindo até 50% da espessura da cartilagem

Grau 3: fissuras ou fibrilações atingindo mais que 50% da espessura da cartilagem podendo atingir osso subcondral

Grau 4: lesão de espessura total com presença de edema e/ou cistos subcondrais

Pelo seu baixo potencial de regeneração, a lesão de cartilagem é uma condição que pode se tornar muito debilitante, por se tratar de uma lesão progressiva. Ela pode ser de causa degenerativa, traumática, sobrecarga ou idiopática.

As lesões degenerativas são aquelas que são dependente da idade, artrose incipiente, que pode ser antecipada dependendo dos fatores de risco, como lesões previas do joelho (menisco e ligamentos), fraturas articulares ou que alterem o eixo mecânico do joelho, sobrepeso,  atividades de alto impacto e sedentarismo. Geralmente se apresentam com um quadro arrastado de dor e edema no joelho com piora progressiva e pior aso esforços.

As lesões traumáticas ocorrem geralmente após um entorse do joelho, trauma direto ou luxação da patela. Geralmente, os pacientes apresentam um quadro clinico bastante sintomático, com derrame articular persistente, dor geralmente localizada na região  da lesão,  que piora durante atividades que sobrecarregam  a região  acometida podendo  ocorrer bloqueio ou travamento do  joelho e sintomas de corpo livre(presença de fragmento solto dentro do joelho)

As lesões por sobrecarga atingem pacientes que realizam atividades físicas ou  cotidianas com grande impacto ou movimentos repetitivos do joelho em conjunto  com  um fortalecimento inadequado da musculatura da coxa ou desequilíbrio muscular. Geralmente, os sintomas são desencadeados pela atividade de sobrecarga, podendo evoluir para as atividades de vida diária conforme a evolução da lesão.

As lesões idiopáticas, são aquelas em que não conseguimos identificar a causa da lesão. O quadro clínico vai depender do tamanho e tipo de lesão (osteocondrite dissecante,  com  ou  sem fragmento  deslocado,  osteonecrose,  etc..)

Tratamento

As lesões degenerativas, geralmente, devem ser tratadas inicialmente não cirurgicamente através da redução dos fatores de risco (obesidade, impacto) e melhora dos fatores protetores, fortalecimento muscular, fisioterapia e atividade física sem impacto. Ainda pode-se fazer uso suplementação com condroprotetores (glicosamina, condroitina,  coalgeno  tipo  2) e viscosuplementação dependendo  do  grau  da lesão  e dos sintomas.

As lesões traumáticas geralmente necessitam de tratamento  cirúrgico,  por se tratar de uma lesão  aguda com  possibilidade de reconstituição da cartilagem e diminuição da progressão da lesão,  além dos sintomas geralmente serem  muito  debilitantes e não  melhorarem  sem  o  tratamento  cirúrgico.

As lesões de sobrecarga devem ser tratadas através de melhora das condições locais do joelho ,  seja alterando o  tipo  de atividade,  fortalecimento e correção dos fatores desencadeantes.

As lesões idiopáticas dependem do tipo da lesão e sua magnitude

Tratamento cirúrgico

Mosaicoplastia (transplante autólogo osteocondral – OATS)

Essa cirurgia tem como objetivo reconstituir de forma integral a lesão condral nas zonas de carga do joelho. Geralmente é a melhor opção para o tratamento de lesões traumáticas, agudas e com acometimento  do  osso subcondral de até 2cm² . Nessa cirurgia retira-se um, plug osteocondral (osso + cartilagem) de uma região saudável do joelho, porem que não é uma zona de carga, e transplanta esse plug para região da lesão após o preparo local. É uma cirurgia que pode ser feita de maneira artroscópica totalmente, dependendo do tamanho e localização da lesão ou de maneira aberta através de uma incisão parapatelar. Pode-se utilizar essa técnica para lesões maiores, utilizando-se mais de 1 plug, porem com piores resultados devido  a morbidade da zona doadora e a dificuldade de reconstituir a anatomia original com mais de um plug.

Microfratrura

Essa cirurgia tem como objetivo estimular a formação de uma fibrocartilagem no local da lesão através de perfurações na região da lesão após o preparo local. Essa cirurgia é realizada artroscopicamente e geralmente é indicada para lesões mais degenerativas, sem acometimento do osso  subcondral e em  lesões até  4 cm², é uma cirurgia menos agressiva e sem  morbidade adicional, porem a qualidade da fibrocartilagem formada não tem  as mesmas características da cartilagem original.

AMIC

Essa cirurgia trata-se do mesmo procedimento da microfratura, porem após a realização da microfratura, uma membrana de colágeno  é suturada e colada sobre a lesão para manter o  coagulo formado pela microfratura e tentar formar uma fibrocartilagem  de melhor qualidade,  porem não é possível  de realizar essa cirurgia artroscopicamente. Essa cirurgia é indicada para pacientes com lesão condral sem ou com acometimento do osso subcondral, pela possibilidade de enxertia, de até 6 cm².

Transplante heterólogo osteocondral

Essa cirurgia é a mesma que a mosaicoplastia descrita acima, porem  é  utilizado enxerto de cadáver. Existe a vantagem de não  existir a morbidade da zona doadora,  porem  o  enxerto de cadáver não tem  a mesma qualidade do  enxerto  autólogo,  pois ele precisa passar por um  processo físico-quimico para diminuição  do risco  de infecção e rejeição do  enxerto. Geralmente optamos por esse tipo de enxerto em lesões maiores (>4 cm²) onde a morbidade da zona doadora seria muito grande.

Desbridamento

Essa cirurgia é realizada, geralmente durante qualquer outro procedimento artroscópica do joelho onde é observada alguma lesão  condral de espessura parcial (grau 1-3) e na vigência de corpos livres articulares. Nesse procedimento as lesões são regularizadas de maneira artroscópica através do uso de laminas especiais (shaver) e radiofrequência (desbridamento térmico/químico) além da retirada dos corpos livres quando  presentes.

Reabilitação

Em quase todos os procedimentos de cartilagem, exceto o desbridamento, o paciente é orientado e restringir a carga no membro operado por até 6 semanas,  para integração do  enxerto  ou  formação da fibrocartilagem. A fisioterapia é iniciada já no pós operatório imediato com  orientações sobre fortalecimento isométrico e inicio da mobilização do joelho,  após a retirada dos pontos  o fortalecimento  e ganho de adm do joelho são trabalhados progressivamente. O retorno ao  esporte geralmente acontece no 3 mês de poso operatório,  dependendo  da reabilitação do paciente